世界的に肥満率が増加している中で妊娠前肥満は深刻な公衆衛生問題となっている。
女性の肥満、特に妊娠前・妊娠中の肥満は母親と新生児の将来の健康を左右する危険因子になり得ることは過去の記事で触れてきたが、今回も同様のテーマをまとめてみたい。
肥満とは男性で適正体重の２５%以上、女性で３０%以上の体脂肪組織の肥大および/または過形成によって体重が増加た状態で定義される。
肥満の病態は複雑で、遺伝的要因、環境要因、社会的要因、文化的要因、代謝的要因、内分泌的要因が等しく関与する。
両親のどちらかが過体重だと子供の肥満リスクは４～５倍、両親とも肥満であれば１３倍に跳ね上がることが証明されている。
特に周産期における妊娠合併症リスクにおいては、母親のBMIが高いほど帝王切開や外科的分娩の回数が増え、妊娠糖尿病や妊娠年齢に対して大きな新生児が生まれるなど増加する。
また、母親の肥満は就学前の年代の肥満リスクなど子どもの成長後の健康問題を引き起こす可能性がある。特に妊娠前から肥満と診断されている女性では、妊娠第３期における過度の体重増加が妊娠合併症の発生頻度を高めることが示唆されている。
いくつかの研究では、マクロソミー新生児の多くは肥満母親か妊娠中に体重が増えすぎた母親から生まれ、妊娠前肥満女性の新生児の３５％にマクロソミアが発生し、低体重の母親の子供では７.４％しか発生しないことが確認されている。
肥満は糖質代謝を含む多くの代謝経路の調節障害を引き起こし、特にインスリンの分泌が多くなる。肥満女性は体重の少ない人に比べてインスリンの血清レベルが高い。
妊娠前肥満は２型糖尿病の発症リスクを高めると言われており、肥満母親の新生児はマクロソミーに加えて、未熟児、脳室周囲白質軟化症、先天異常など、多くの合併症を発症するリスクが高く、アプガースコアが低くなることが多い。
リンクの研究は、糖質代謝パラメータとして、グルコース、インスリン、インスリン抵抗性指数-HOMA-IR、脂質代謝を選択的に解析したもの。
肥満母体および臍帯血の血清中総コレステロール（HDL、LDL、VLDLフラクション）、トリグリセリド、およびアディポカイン、レプチン、アディポネクチン、レジシン、TNF-αといったアディポカインと妊婦のBMIおよび新生児の出生体重との関係を評価。
選択アディポカインの特徴
・レプチン
脳、胃、乳腺、胎盤などから、食後２～３時間後にレプチンが分泌される。
神経ペプチドYをブロックして空腹感を抑制することで食欲を調節する。糖新生はグルコース代謝、エネルギー利用、組織のインスリン感受性と分泌、血圧、血管新生を強化する。血清レプチン濃度は主に脂肪組織、インスリン、グルコース、グルココルチコステロイド、TNF-αに影響を受ける。
レプチンは健康な妊婦の血清で増加し、その血清濃度は妊娠中期にピークに達して出産まで持続する。胎盤は妊娠中にレプチンを産生する。
・アディポネクチン
脂肪組織のみが分泌するアディポネクチンは、抗炎症作用、抗動脈硬化作用、抗糖尿病作用を有するタンパク質で、インスリン分泌、インスリン感受性、筋肉のグルコース取り込み、炎症抑制、脂質低減を促進し、動脈硬化、肥満、インスリン抵抗性を予防する。
健康な成人の血清中には５～３０μg/mL存在するが、肥満の人はそれ以下となる。
アディポネクチン濃度は栄養貯蔵のために妊娠初期に増加し、妊娠後期に向けて６０％減少する。肥満妊婦はアディポネクチン濃度が低下する。
胎盤の栄養伝達を調節して胎児の成長を調節しているの可能性も指摘されている。
・レジスチン
レジスチンは血糖値を維持するために肝臓の糖新生を増加させ、分離脂肪細胞のインスリン刺激によるグルコース吸収を阻害し、肝インスリン抵抗性を高める可能性がある。
レジスチンレベルが低いとインスリン感受性が高まり、高血糖が減少する可能性がある。これらの知見は、レジスチンが糖尿病や肥満に関与していることを示唆している。
胎盤はレジスチンを分泌し、発育中の胚が十分なエネルギーを持つのを助ける可能性があり、乳児の体重と関係があるかもしれない。
・TNF-α
TNF-αの抗がん作用や免疫調節作用は、多くの病気、特に炎症を背景とする病気の発症に寄与している。このサイトカインは脂肪組織で体重を調節していることが判明し、肥満の人は脂肪率に比例して血清TNF-α濃度が高い。
短期間のTNF-α曝露は、脂肪組織の発達を阻害するが、体脂肪が増加するとTNF-α抵抗性が発現する。
TNF-αは関節リウマチ、クローン病、動脈硬化、敗血症、肥満などの炎症性疾患の治療標的。
妊娠３ヶ月になると血清中TNF-α濃度はピークに達し、母体、胎児、胎盤のマクロファージはこの時期を通してTNF-αを放出する。
膀胱損傷、高血圧、子宮内発育制限などの妊娠合併症と血清TNF-α濃度の上昇を関連付ける研究が多く存在する。
研究グループ（O）は妊娠前BMIが高い（肥満）妊婦３４名である。
対照群（C）は目標BMIの妊婦２７名。
結果
母体血清および臍帯血血清中のインスリン、グルコース、VLDL、アディポネクチン、TNF-α、HOMA-IR、LDH、コレステロールの濃度について試験群と対照群の間に統計的に有意差はなかった。
母体血漿および臍帯血の総コレステロールおよびHDLは、対照群に比べ統計的に有意に低下していた。
肥満母親の血清中のトリグリセリド（TG）およびレジスチンの濃度は、対照群よりも高かった。しかし、臍帯血中TGとレジスチンの濃度は両群間に統計的に有意な差は認められなかった。
肥満群の臍帯血血清中のLDLコレステロールの濃度は対照群よりも統計的に有意に低かった。
研究グループの母体血中および臍帯血血清中レプチン濃度は対照グループよりも統計的に有意に高かった。
結論
妊娠前肥満は妊婦の糖質代謝パラメータに実質的な影響を及ぼさないが、脂質プロファイルを乱し、血清中のトリグリセリドの著しい増加およびHDLコレステロールのレベルの減少を示した。
肥満は妊婦の血清中レプチンとレジスチンの濃度を増加させる。臍帯血の血清中レプチン濃度と新生児の出生体重には正の相関があり、このパラメータがマクロソミアの病理機構に寄与していることが示唆された。
・肥満は母体・胎児にとって重要な健康問題であり現代社会における最大の課題の１つ。
・肥満妊婦と低体重妊婦の血中グルコース濃度には有意差はなかった。
肥満妊婦の臍帯血中グルコース濃度も低体重の妊婦と比較して差はなかった。
・母体血清中のHOMA-IRを分析も肥満妊婦と低体重妊婦の間に統計的有意差は認められなかった。血清インスリン値も、妊娠前肥満女性グループと低体重グループとの間に統計的に有意な差はなかった。
臍帯血中インスリン濃度に関して、肥満妊婦と低体重妊婦の間に有意差はなかった。
これらの結果は、肥満妊婦で血清インスリン値が高いという他の研究とは異なる。
・肥満妊婦の血清中総コレステロール濃度が低体重妊婦に比べて有意に低いことが報告された。また、肥満妊婦のグループでは低体重の妊婦と比較して、臍帯血中総コレステロール濃度が有意に低いことが判明した。
・肥満妊婦の血清中トリグリセリド濃度は低体重妊婦と比較して有意に低かった。
・HDLコレステロール濃度は、肥満妊婦では低体重妊婦と比較して血清中の濃度が低いことが判明した。この関係は、臍帯血の血清中HDLコレステロール濃度にも関係した。
・肥満妊婦の臍帯血中レプチン濃度は、低体重妊婦に比べて有意に高かった。
さらに、臍帯血中レプチン濃度値と新生児の出生体重との間に正の相関が観察され、これは他の著者の報告と一致した。
・臍帯血中TNF-α濃度は、肥満妊婦グループと低体重妊婦グループの間で統計的有意差はなかった。また、臍帯血中のTNF-αと新生児の出生体重との間に相関は見られなかった。
・長期間の肥満はTNF-αに対する組織抵抗性の発達を招き、インスリン抵抗性の発達に寄与すると考えられている。過去の研究ではTNF-αの投与によりインスリン感受性が低下することが示され、抗TNF-α抗体の使用によりこの現象が逆転することが確認された。
さらに、TNF-αが血清レプチン濃度の上昇に影響を与えることがで実証された。
結論
肥満は妊婦の糖質代謝パラメータ、特にグルコースレベル、血清インスリン、インスリン抵抗性指数（HOMA-IR）に大きな影響を与えないが、妊婦の脂質プロファイルを乱して血清中トリグリセリド濃度の有意な上昇とHDLコレステロール濃度を低下させる。
また、肥満は妊婦の血清中レプチンとレジスチン濃度を増加させる、これは脂肪組織の体積が増加することによって引き起こされる。
妊婦の血中レプチンとレジスチン濃度は妊娠前BMI値と正の相関、アディポネクチンとTNF-αの濃度は負の相関がある。
臍帯血の血清中レプチン濃度と新生児の出生体重には正の相関があり、このパラメータがマクロソミアの病理機構に寄与していることが示唆された。