この年末はアスリートから非アスリートまで肩関節不安定症のご相談が相次いでいる。
アスリートのケースでは発症機序や原因が明らかな場合が多く、治療もスムーズに進んでいるが、非アスリートの場合は機序が明確ではない上に痛みの出方もランダムであり、日常的にトレーニングしていないことから組織の回復力も低く、治癒スピードは両群間で明らかな差がある。
今回のメモは、米軍軍人における肩関節不安定症に関するデータをまとめてみたい。
治療家的に非常に興味深い統計的データであると同時に、アスリートの肩関節痛患者さんに参考になるデータだと思う。
軍に所属するオペレーターには、定期的な高強度トレーニングや体力テストに加え、接触活動や頭上作業により高い職業的肩関節需要が発生し、外傷的および反復的ストレスへの持続的曝露が生じる。大規模軍事研究では、一般市民と比較して軍人の肩関節不安定症リスクは一貫して高い。
軍人集団における病理パターンは市民のパターンと異なっている。後方および複合型（前方・後方）の不安定症が比較的頻繁に観察され、症状を伴う亜脱臼（Sublaxation）が不安定症の相当な割合を占めている。この知見は、陸海空軍士官学校や主要な軍種全体で再現されている。
臨床像は、不安定イベントの頻度と重症度、主観的な不安感、痛み、および職業やスポーツ特有の需要、不安定性の方向、関節窩および上腕骨の骨欠損、関節唇損傷、上腕二頭筋長頭の関与など、多岐にわたる構造的病理が関与する。
一般的な治療は手術だが報告されている失敗率、合併症率、および再手術率は術式によって大きく異なり、機能回復の把握も不十分である。
職務復帰（RTD）およびスポーツ復帰（RTS）率は定義や時期が多様であり、再発も追跡期間や閾値が不統一なままで、研究間の比較やエビデンスに基づくカウンセリングを困難にしている。過去のデータは疫学、方向性、および術後成績にわたって断片化されたままであり、報告には標準化された分母や統一されたアウトカム定義が欠けていることが多い。
リンクの研究は、上記の問題を解決することを目的に行った、米国現役軍人における肩関節不安定症の系統的レビュー。
【結果】
４９件の研究が組み入れられた（疫学 n =８、転帰 n =４１）。３件の疫学データセット（４２,３１０イベント、２０,４７２,３６３人/年）から、統合された軍事発生率は１０００人/年あたり２.０７だった。
一方向性の症例（n =９１６肩）のうち、前方不安定症が８３.９%を占め、残りの１６.１%が後方だった。
転帰シリーズにおいて最も多く報告されたのは、鏡視下バンカート修復術（n =９３３肩）、骨移植術（例：ラタルジェ法/ブリストー法 n =７００）、後方関節唇修復術（n = ６４９）、複合修復術（n = ５１１）、および直視下バンカート法（n = ４２２）だった。
加重平均失敗率は４.７–２３.６%、合併症率は５.２–１０.９%、再手術率は５.３–１７.７%の範囲だった。
RTDは５０.０–８４.７%、RTSは４.８–７５.０%の範囲だった。
【結論】
米国軍人における肩関節不安定症は一般市民の集団ベースの推定値を約９倍上回る率で発生しており、前方および複合パターンの割合が比較的高い。外科的アウトカムは、実施された術式および症例構成によって異なる。
・コホート全体で男性が症例の８６-９６%を占めていた。年齢を報告している研究では平均年齢は１９-２２歳で、軍隊における不安定症が若年男性集団に圧倒的に多いことを強調している。
・現役軍務には高い身体的要求、反復的な頭上作業や荷重活動が伴い、これらが初発および再発の不安定症、ならびに後方および複合関節唇断裂のような複雑なパターンの誘発要因となる。
・前方不安定症エピソードは、特に頭上作業や投擲専門の役割において、腱板の関節側部分断裂（PASTA病変）、SLAP損傷、および上腕二頭筋長頭の病理を併発することがある。このような症例では、術者は単独のバンカート修復術を行うのではなく、関節包関節唇の安定化に二頭筋腱固定術または腱切離術を組み合わせ、適応がある場合にはPASTA病変に対する経腱的治療または完全切除・修復治療を併用するのが一般的。
・不安定生の方向性に関する知見は強調に値する。前方不安定症は依然として後方不安定症よりも一般的で、後方および複合型不安定症パターンの相対的頻度は一般市民において通常よりも高かった。メカニズムとしては、プレス動作やクローズドチェーンワークを優先するトレーニング形態、肩を屈曲/内転/内旋させた状態で負荷がかかる衝突や格闘への曝露、および装甲や背嚢の携行による疲労が、後方への移動と剪断力を強め、後方関節唇損傷や関節包関節唇病理を誘発する可能性がある。
・RTDは術式によって異なり、一般に後方修復が最も高く、直視下バンカート法と骨移植術は大幅に低かった。併施手術は一般的で、SLAP修復術、肩峰下除圧術、および二頭筋腱固定術が不安定症治療の頻繁な補助手技だった。
・・・高負荷トレーニングを行うアスリートにとってのリスク要因、特に脆弱性が顕著な構造、リハビリで真っ先に対象とすべき構造、日常的に鍛えておくべき構造と関節モーションを再確認する上で良いデータだったと思います。
個人的には二頭筋腱が鍵だと思ってます。
それでは良いクリスマスを。