子宮内視鏡下手術に伴う主なリスクは一般に疼痛、感染、出血、血管迷走神経反応。血管迷走神経反応は最も一般的な合併症だがリスクは低く、子宮内視鏡検査では０.２１～１.８５％。
病態生理
血管迷走神経性失神（VSS）は、反射性失神の中で最も一般的なタイプで、30秒以上の直立姿勢、痛み、感情的ストレス、医療環境にさらされたときに起こる失神と定義され、発汗、体温上昇、顔面蒼白、吐き気、低血圧および徐脈、疲労を伴う。
失神前症状：ふらつき、視覚障害、完全な意識消失を伴わない意識レベルの変化
血管迷走神経性失神は、自律神経系と心血管系の間に急性機能不全が生じた場合に不適切な反射的血管拡張と徐脈を伴う。ほとんどの場合、血管迷走神経性失神は、心血管系、神経系、その他の基礎疾患とは無関係で、血管迷走神経性失神に罹患している患者は一般に血圧が正常。
VSSは迷走神経を介する副交感神経緊張の急激な亢進で心拍数の低下または副交感神経緊張の脱落、あるいはその両方が重なった場合に起こる。その結果、全身血管抵抗と前負荷が減少して血圧が低下し、平均動脈血圧が適切な脳灌流を維持するのに必要な値よりも低下し、失神エピソードが生じる。
ベゾルド-ヤリッシュ反射
心室容積を減少させる過剰な静脈貯留から始まり、心室の強心性が亢進。左室の感覚受容器が強心作用の亢進により活性化され、中枢神経系（CNS）への迷走神経出力を増加させ、最終的に副交感神経出力を増加させ、交感神経出力を減少させる。副交感神経の出力が亢進すると徐脈に伴う血管拡張が起こり脳低灌流と失神が起こる。
失神が不安、感情的誘因、疼痛に関連する場合、髄質での直接作用によると推測され、副交感神経の遠心性出力が誘発され、低血圧と徐脈が生じる。
危険因子
失神再発の予測因子として、過去の失神エピソード、気管支喘息の既往歴、女性であることが同定されている。血管迷走神経反応と失神の危険因子を同定した研究の大部分は、子宮鏡検査以外の手技によるもの。献血に来院した患者の危険因子としては、若年、女性、白人、低BMI/体重など。観察できない危険因子は、低血圧、脈拍の上昇、血管迷走神経反応の既往、より大きな不安、痛み、睡眠時間が８時間未満、最後の食事から４時間以上経過、初めての献血など。
外来疼痛処置を受ける患者では、処置を受けるのが初めてであること、処置前の収縮期血圧が低いことがVSSの危険因子。
VSSの家族歴も危険因子。
診断
従来は病歴聴取と身体診察。失神は一般に前駆症状および/または同定可能な誘因により発症する。強い感情、突然の痛み、医療環境、排尿などの副交感神経反射を活性化させる出来事も、VSSの誘因。VSSに関連する前駆症状は、体温上昇、発汗、吐き気、心窩部不快感、腹部けいれん、脱力感、ふらつき、あくび、過呼吸、聴覚障害、座りたい、部屋を出たいという欲求、顔面蒼白など。
関連所見として、失神前に洞性頻脈がみられ、その後心拍数が低下することがある。
意識消失の持続時間は１０～１２０秒。
すべての失神エピソードの患者に推奨される診断検査は、不整脈または虚血、肺塞栓または肥大型心筋症などの心臓病因を評価するための心電図（ECG）。
急性期マネジメント
一般に血管迷走神経性失神は良性であるため、保存的治療がうまくいかない場合にのみ医学的治療が必要となる。患者が前駆症状（体温、吐き気など）を訴え、バイタルサインが血圧低下および／または徐脈を示した場合に直ちに行うべきことは、手技を一時中断し、気道、呼吸、循環（ABC）を評価すること。その後患者をトレンデレンブルグ体位にし、物理的な反対操作を行うことで、中心血液量と心拍出量を増加させる。
リスク層別化-いつ救急外来に紹介するか？
バイタルサインの異常が持続する患者は救急外来でのさらなる評価が必要。
救急外来での評価は、病歴聴取、身体診察、臨床検査、12誘導心電図からなる。心不整脈、心臓疾患、血管性非不整脈疾患（肺塞栓、脳卒中）、非心臓疾患（重度の貧血/消化管出血、失神による重大な外傷、バイタルサイン異常の持続）の３つのカテゴリーから１つ以上該当する失神エピソードを有する患者に対して入院でのさらなる評価を推奨している。
入院患者の基準として電解質異常と突然死の家族歴も提案されている。
重篤な合併症
血管迷走神経性失神と死亡率との関連はない。
全体として血管迷走神経性失神の患者は自然寛解率が高 く、長期的な死亡リスクは失神のない患者と同程度である。
神経内分泌性失神(NES)
一般人口で頻繁にみられる。収縮期血圧の低下による意識の一部または全喪失が特徴。
多くの症例で意識消失の前にめまい、吐き気、腹痛、頭痛などの前駆症状がみられる。前駆症状を伴わずに意識消失が起こる場合（突発性失神）は少ない。再発例は３５％で、不快感に続いて傷害が起こる症例は２９％。
原因がアデノシン作動性システムの機能障害に関連している可能性が明らかになりつつある。
その理由として、アデノシンを投与するとNESの症状が再現され、症状再現のためのヘッドアップティルトテスト中にアデノシン血漿レベル（APL）上昇が観察され、血圧低下と関連していたことが挙げられる。
アデノシン受容体拮抗薬はある種のNES治療に有効。ATP誘導体であるアデノシンはその受容体活性化を介して強力な心臓抑制作用と血管拡張作用を示す。
アデノシンの供給源と代謝
アデノシンはユビキタスなヌクレオシドで、特に内皮細胞や筋肉細胞に多く、細胞内ヌクレオチダーゼや外部ヌクレオチダーゼCD３９やCD７３を介したATP脱リン酸化に由来する。
メチオニンサイクルはアデノシン供給源のごく一部に過ぎず、ATP脱リン酸化とは異なり、アデノシンを急速に放出することはできない。
ATP経路は、炎症、低酸素症、虚血時など、細胞や組織にストレスがあるときに特に活性化される。
アデノシンは細胞内あるいは形質内ADA、単核細胞に結合したADAによってイノシンに脱アミノ化され、最終的に尿酸になる。
・アデノシンは細胞内外のアデノシンデアミナーゼ（ADA）によって速やかにイノシンに脱アミノ化される。MCADA（単核球アデノシンデアミナーゼ）を介しても脱アミノ化される。MCADA（単核球アデノシンデアミナーゼ）は形質ADAで、単核球の膜貫通タンパク質CD２６と非共有結合している。
・細胞外アデノシンは、平衡型ヌクレオシド輸送体（主にENT１）を介して赤血球に速やかに取り込まれる。
・脱アミノ化されなかったアデノシンや赤血球に取り込まれなかったアデノシンの一部は、A１ R、A２AR、A２BR、A３Rと名付けられたサブタイプの受容体に作用し、細胞外空間での半減期は短いにもかかわらず心臓血管系に強い影響を与える。
血圧と心拍数に関与するアデノシン受容体
アデノシンはA１R、A２AR、A２BRおよびA３Rを介して心臓血管系に作用するが、主要配列とアデニルシクラーゼ経路への作用は異なる。A１RまたはA３Rが活性化されるとアデニルシクラーゼが阻害され、cAMP産生が減少し、逆にA２Rサブグループが活性化されるとcAMP産生が増加する。A１Rは洞結節と房室結節に発現し、心拍数と房室伝導を制御している。
A１R活性化の主な作用は、内向き整流K+電流IKAdoの「直接的」（cAMP非依存性）活性化。
内向き整流カリウムチャネルの活性化はシナプス膜の過分極を引き起こし、その結果、興奮性が低下し、洞停止または房室ブロックを伴う心拍数の低下をもたらす。
A２ARは血管に強く発現しており、平滑細胞の弛緩を介して血流に関与している。A２ARが活性化されるとアデニルシクラーゼ活性が刺激され、その結果cAMPが産生されてcAMP依存性タンパク質キナーゼ（PKA）が活性化される。
PKA活性化による結果
・KATPおよびKVチャネルの活性化。
・L型電位依存性カルシウムチャネルの阻害
・NO合成酵素の活性化によるNO放出
これらの作用はすべて血管拡張作用と一致。
A２BRの活性化も同様の血管拡張作用をもたらすが、これらの受容体の活性化には高濃度のアデノシンが必要であるためNHSへの関与はまだ証明されていない。
A２AR活性化はPKA経路を介して酵素NO合成酵素（eNOS）の活性化につながり、その結果NOが放出され、血管拡張が起こる。
NHS患者におけるアデノシン作動性プロファイル
血管迷走神経性失神では基礎APLが高く、失神に伴うHUT中に有意に上昇することが報告されてている。この増加は、患者集団に前駆症状がみられなかったことの説明になるかもしれない。APL増加は、血管拡張が優勢な患者においてより高率だった。
基礎APLが高い場合、A１Rはほとんど脱感作されてA２ARのみが活性化される。A２ARの高発現が患者集団で報告され、A２ARをコードする遺伝子に特異的SNPが見つかった。
失神の種類によってはAPLが低く、このような病型では前駆症状が認められないことが多い。この型では血圧低下は血管拡張よりもむしろ、重度の徐脈やAVBを伴うことが多く、A１Rの活性化が主に作用していることが示唆される。
外因性アデノシンの影響
ATP注射が原因不明の失神を調べるために用いられてきた。外因性ATPまたはアデノシンは、NESに罹患している患者で症状を再現した。
HUT陽性は内因性APL増加と関連し、ATP/アデノシン注射はNES患者のサブグループで症状を再現する。HUT陽性の場合、基礎APLが高く、HUT中にさらに増加し、この増加は主にA２ARを活性化する。
アデノシン作動性システムに対するジオキシゲンの効果
低酸素症は細胞内アデノシンの増加、それに続く細胞外空間への放出を伴い、A２ARのアップレギュレーションを誘導する。動物実験では、高酸素はAPL低下とA２ARのダウンレギュレーションを引き起こす。このダウンレギュレーションは、血圧上昇につながる血管収縮と関連している。健常者における高酸素血症は試験中の血圧を上昇させ、以前HUT陽性であった被験者の傾斜試験を陰性にすることが示され、この血行動態の変化はAPLの減少と関連していた。
アデノシン受容体拮抗薬の効果
カフェインやテオフィリンのようなキサンチン誘導体は非特異的アデノシン受容体拮抗薬。
カフェインはアデノシン受容体に１～１０マイクロモルに近い親和性で結合する。さらにTRPチャネルの開口を介して外部環境からのカルシウムの流入を可能にする。また、カフェインはライアノジン受容体を活性化し、小胞体の貯蔵部位からのカルシウムの流出を促進する。
カフェインまたはテオフィリンは、心筋における正の強心作用につながるカルシウム放出現象を促進する。
血管では、カフェインは交感神経活動を刺激し、ノルエピネフリン放出と血管収縮を引き起こす。
カフェインを投与すると次糸球体装置が刺激され、レニンの分泌、したがってアルドステロンの放出、腎臓によるナトリウムの再吸収が起こり、動脈圧が上昇する。
テオフィリンは失神の再発予防に使用されている。当初はアデノシン濃度が低い失神に限られていたが、現在ではアデノシン濃度が高い失神にも有効のようだ。テオフィリン投与は、特にアデノシン濃度の低い失神患者において失神エピソード数を減少させる。
アデノシン受容体拮抗薬は予備受容体が存在する場合は効果がないことがある。
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