2019年のコロナウイルス感染症（COVID-19）の大流行は、最適な治療結果のに導くための栄養介入の必要性に光を当てることになった。
COVID-19（以下、コロナ）から回復した患者は、栄養失調および身体機能の低下により日常生活動作の能力が損なわれる傾向が明らかになった。
コロナの長期的影響として、急性感染後6ヶ月でも疲労や筋力低下が見られる。COVID-19の症状が現れてから60日後の追跡調査では、入院患者の40％以上が、QOLの低下を報告した。ICUで発生する衰弱体質の発生と治療の両方に、栄養介入の可能性が探られている。
栄養とコロナに関する文献は主に急性期に生命を維持し、臨床的悪化を防ぐための栄養介入の重要性に焦点を当てている。しかし、回復を目標とした場合（例：長期感染）に焦点を当てた、患者の全行程（例：病院から自宅）における実践情報は不足している。
ご紹介するレビュー論文は、コロナ患者の転帰を改善するための栄養介入を取り上げている。
レビューの目的は、コロナ患者が栄養面、身体面、機能面、精神面で最良の状態を達成し、合併症を予防し、回復を支援すること。
さらに、コロナパンデミックから得られたこれまでの知見を、急性重症疾患を経験した他の患者群に適用することとしている。
コロナによる入院で、多くの患者が栄養不良に陥り、サルコペニック状態になり、回復、身体機能、QOLに悪影響を及ぼす。また、患者の多くは嚥下障害（OD）を呈している。総合的な集学的リハビリテーションモデルの一環としての栄養療法は、患者の臨床転帰を改善する可能性があると結論。
Recovery Focused Nutritional Therapy across the Continuum of Care: Learning from COVID-19
・入院および集中治療を必要とするコロナ重症患者は、深刻な身体的、機能的、心理的および認知的な影響を経験している。
栄養療法は、リハビリテーションおよび理学療法と並んで、この軌跡を修正する可能性がある。これを達成するためには栄養サポートを早期に開始し、個々の患者のニーズに合わせて連続するケアの中で維持しなければならない。
リスク要因
重度のコロナでは栄養摂取量を減少させる症状と、筋肉の減少を促進させる全身性炎症の二重の要因により、栄養失調に陥ることが観察される。
コロナ患者589人を対象とした3つの研究のレビューでは、全体で37％の患者が体重減少（5％以上）を経験し、集中治療を受けた患者数が最も多かった研究では52％が体重減少を経験した。
他の研究では、体重減少が臨床的に重要な程度（5％以上）に達し、機能低下や炎症を併発した場合、COVID-19関連の悪液質と診断できるとした。
栄養失調と筋肉量減少は、コロナによる肺への影響が大きく呼吸が困難になること、味覚と嗅覚の喪失により経口摂取に頼っている人の食事への意欲が低下すること、顕著な全身性炎症により代謝亢進と筋肉の異化が誘発されること、長期にわたる安静により廃用性萎縮が起こることなどに起因する。コロナ患者の最大40%が、吐き気、嘔吐、食欲不振、下痢から腹部膨満感に至るまでの胃腸症状を経験し、これがさらに摂食を妨げ、栄養サポートの提供に影響を及ぼす。
高血圧、糖尿病、心血管疾患（CVD）、慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの既往症は、コロナ患者でよく見られ、死亡率や疾患の重症度の増加と関連する。また、コロナ患者には肥満も多く、入院や転帰のリスクを高める。
肥満は栄養不良や筋肉の減少を覆い隠す可能性があるが、断層撮影法で評価した身体組成では、肥満のICUコロナ患者では除脂肪体重が減少していることが確認されており、サルコペニック肥満の発症につながる可能性がある。
嚥下障害(OD)は、コロナ患者における栄養不良のさらなる危険因子。
コロナ患者205名を対象とした研究では、嚥下障害の有病率は入院時で51.7%で、6 ヵ月後の追跡調査で23.3%で、ODは栄養不良の独立した危険因子であることが示された。
コロナ患者では味覚と嗅覚の喪失が観察され、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の末梢および中枢への侵襲能力に起因すると考えられる。また、咽頭と喉頭の感覚運動機能にも影響を与え、安全に飲み込む能力をさらに損なう可能性がある。
栄養サポート
コロナ患者の治療では、呼吸器および血流動態のサポートが主な焦点となる。
入院患者には、栄養不良、除脂肪体重および機能低下の原因となる症状、代謝、栄養状態および栄養摂取の要因を軽減するために、早期に積極的な栄養介入を行うことが必要。栄養不良に関連する要因は、患者の治療行程すべての段階に存在する。
重症ではない入院中のコロナ患者を対象とした研究では、入院前に自己申告した食事摂取量の減少、および／または入院後に医師が示した食事摂取量の減少が、院内死亡またはICUへの入室リスクの増加と関連していることが示された。
パンデミックの第1波に実施された前向き研究では、ICUに収容されたコロナ患者では、4日目に十分なカロリー摂取量を達成することが、ICUでの死亡率の低下と関連していた。
今回のパンデミックでは、特にビタミンと微量元素が免疫の調整に果たす役割に大きな関心が寄せらた。
コロナ入院患者を対象とした小規模研究で、患者の76％にビタミンDの欠乏、42％にセレンの欠乏が認められたが、健康な対照群と比較して、ビタミンB群、葉酸、亜鉛の欠乏の増加は認められなかった。
微量栄養素の大量投与（重症のCOVID-19ではビタミンD、COVID-19の外来患者では亜鉛とビタミンCの単独投与または併用）は、疾患の転帰や症状の持続期間に利益をもたらさないことを示す新たな証拠がある。
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism（ESpen）は、コロナのハイリスク群またはコロナに罹患している栄養不良の患者に対して、抗感染性の栄養防御を最大化する目的で、ビタミンおよび微量元素を推奨一日摂取量レベルで提供することを推奨している。
退院時の栄養ケアの課題
退院時に栄養介入を慎重に調整することは非常に重要である。
パンデミックにおいて臨床栄養専門組織が発表した栄養サポートのレビューでは、アクセス可能で迅速なコミュニケーションリンクを備えた、急性期医療からプライマリーケアチームまでの明確な経路の必要性が一貫して認識されている。退院時および退院後の適切なアドバイスと継続的な栄養介入の欠如がすでに懸念されており、パンデミック中は患者数の増加と迅速な退院プロセスにより、さらに悪化する可能性が高い。
入院患者を含むコロナ重症患者には肥満の割合が高く、非感染性疾患が存在することから、回復を最適化するために食事と身体活動に関するアドバイスを必要とするだけでなく、基礎疾患の管理に関するアドバイスも必要とする可能性が高い。
回復期における筋肉をターゲットとした栄養の役割
コロナ生存者は入院後、身体機能の低下、日常生活動作の障害が観察される。SARS-CoV感染後（2003年の世界的大流行時）、一部の患者では感染後1～2年まで障害が続いた。筋力低下の要因として、不動状態、栄養不良、炎症などが挙げられ、これらはコロナ患者にも見られる。
筋力低下はサルコペニアを示唆している。筋肉の質と量が低いことで診断が確定し、筋力の低下や筋肉の質と量の低下と並んで身体能力の低下が検出された場合、サルコペニアは重症と判断される。サルコペニアには複数の要因があり、その多くは栄養学的なもので、タンパク質摂取量の低下、食後のアミノ酸利用率の低下、食後の同化刺激に対する筋反応の低下、ビタミンDの欠乏などが挙げられる。
筋肉量と機能を目標とした治療法は、最適なタンパク質の摂取、レジスタンストレーニング、ビタミンDの補給を中心としたマルチモーダルなアプローチである。
最近の試験では、個々の患者に合わせたリハビリテーションプログラムと、筋肉をターゲットにしたONS（20gのホエイプロテイン、2.8gのロイシン、800IUのビタミンD、500mgのカルシウム）を1日2回、4～8週間摂取することで、対照群のプロテインフリー飲料と比較して、身体能力、身体機能、筋肉量に費用対効果の高い改善が見られた。筋肉をターゲットとしたサプリメントを摂取した患者では、介護施設ではなく自宅に退院した割合が多く（24％増）、退院時の介護強度が軽減され（22％増）、リハビリテーションの必要性が減り（期間は27％減）、入院期間も短くなった（10日）。
COVID-19からの学び
早期の積極的な個別の栄養介入は、回復への軌道を変える能力がある。コロナ病棟に入院している患者のODと栄養不良の有病率と負担は非常に高い。栄養不良の管理を最適化することで入院期間を短縮できるかもしれないが、ODの管理を最適化することでCOVID-19患者の栄養状態に影響を与え、退院後の臨床転帰と生存率を改善できる可能性が高い。