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妊娠に関連する骨盤領域の痛み

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妊娠中女性の骨盤領域の痛み

女性は月経周期におけるホルモンの変化など産婦人科系の原因により、骨盤領域の痛みを経験するリスクが高い。
鎮痛剤やホルモン療法が第一選択の治療法となっているが、薬物療法は痛みを軽減するには不十分であり、再発性または持続性の骨盤痛を引き起こす可能性もある。

また、妊娠・出産に関連して骨盤の痛みが生じることもある。
妊娠に関連した骨盤帯の痛み（PGP）は、ホルモン、骨格筋、生体力学的な変化の両方に関連しており、妊娠中の女性や産後の女性が日常生活に支障をきたすほど痛みが強いケースが多い。

一部では、骨盤に痛みを感じている女性（子宮内膜症関連骨盤痛および妊娠関連PGP）は、自分の経験している痛みは「正常なこと」であり、女性であることと切り離せないと考えるべきだとアドバイスされるケースもあるようだが、このようなメッセージは非倫理的であるだけでなく、無用な忍耐を助長するだけである。
その結果、月経時や妊娠時、出産直後などの初期の痛みが、骨盤内の持続的な痛みへと発展していくことになる可能性が高くなる。

このような現状を改善するためには、我々カイロプラクターが適切な治療方法や予防に関する知識・情報・戦略をよりオープンに提供していくことが重要である。

リンク先のレビューは、MEDLINE（PubMed）およびweb-of-scienceの創刊から2021年8月までの期間に「子宮内膜症」「骨盤領域の痛み」「身体活動」「運動」「不眠症」「睡眠」「ストレス」「食事」「栄養」「喫煙」 「タバコ」 「アルコール」の用語で科学的研究の非系統的検索を行ったもの。
PGPの分野で関連するすべての論文を検索するために、PGPと腰部骨盤痛（LPP）の両方を検索。後者の用語は、研究が PGP と腰部および骨盤部の複合的な痛みを区別していない場合によく使用されるからである[41]。一部の著者は、腰部の痛みに腰痛（LBP）という用語を使用し、腰痛を持つサブグループを個別に評価している

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・子宮内膜症に関連する慢性骨盤痛
子宮内膜症はエストロゲン依存性の慢性炎症性疾患。
腹膜上の病変である卵巣子宮内膜症と、腸や膀胱を閉塞する可能性のあるより侵攻性の深い浸潤型の両方が報告されている。
子宮内膜症は骨盤内だけに限らず、全身性の疾患と考えるべきであることを示唆する証拠が増えている。実際に子宮内膜症は、過敏性腸症候群、精神疾患、中枢性感作・疼痛疾患（線維筋痛症、片頭痛）、免疫疾患（関節リウマチ、多発性硬化症など）などの他の疾患と共存することが報告されている。
子宮内膜症の症状は、周期的な骨盤領域の痛み、月経困難症、排卵時の痛みである。腰部、鼠径部、大腿部への放散痛や、深部性交痛が組み合わされることがある。膀胱障害、排便困難、不妊症も子宮内膜症に起因することがある。
痛みは高レベルの心理的苦痛に関連し、睡眠の質の低下、子宮内膜症に関連した疲労、身体的なコンディションの低下が報告されている。

子宮内膜症の現在の第一選択治療は、保存的な薬理学的治療であり、薬理学的治療が効果的でない場合や深い浸潤性子宮内膜症の場合は外科的手術が行われるが多くの女性は、外科的治療を行っても効果が得られず、子宮内膜症が再発することがある。
したがって、症状発生のメカニズムに対応する治療法を探し、子宮内膜症を患っている女性のライフスタイルを詳細に検討することが重要である。
子宮内膜症は炎症性かつエストロゲン依存性の疾患であると考えられているため、これらの要因に影響を与える生活習慣をターゲットにすることで、子宮内膜症に関連する骨盤痛を抱える女性に対する複数の保存的治療の選択肢（食事介入、身体活動、睡眠管理など）への道が開ける。
また、炎症性メディエーターと末梢および中枢の感作との関連性を考慮すると、健康的なライフスタイルによる抗炎症効果は痛みの認知にプラスの影響を与えるかもしれない。

・妊娠に関連した骨盤帯の痛み
妊娠関連PGPは、世界の妊婦の50%が報告している。
PGPの痛みは後腸骨稜と臀部の間、最も一般的には仙腸関節および／または恥骨の周囲に発現し、時には大腿部への放散痛を伴い、出産間近または出産後3週間以内に発症するケースが多い。
妊娠中および妊娠後のPGPの典型的な症状は、立つ、歩く、座るなどの持久力の低下（多くの場合、活動開始から30分以内）で、日常生活機能の制限や仕事の制限につながる。

１０％の女性が妊娠後11年目まで持続的かつ慢性的なPGPを報告している。PGPの女性では、痛みのない妊婦と比較して、出産前の不安や抑うつ症状の有病率が高いことが報告されている。このような痛みと不安や抑うつの併発は、慢性的なPGPの女性でも継続がみられ、妊娠後にPGPから回復した女性に比べて一般的な自己効力感が低い。

最近のコホート研究では妊娠中の腰椎部の痛みの素因として、腰椎部の痛みの既往歴、仕事への満足度の低さ、妊娠中の体重増加に加えて、身体活動の不足が追加されている。

・骨盤領域の慢性疼痛における生活習慣要因
慢性疼痛の分野では、身体活動の低下、心理的苦痛、睡眠不足、不健康な食事、喫煙といった不健康な生活習慣が、慢性疼痛の重症度や持続性と関連しているという証拠が蓄積されている。
ライフスタイルと痛みの関連性の基礎となるメカニズムとして、炎症性メディエーターとの関連が示唆されている。例えば慢性疼痛患者では、睡眠障害が内因性疼痛制御システムを変調させ、視床下部-下垂体-副腎軸に変化をもたらし、異常な炎症反応を誘発することが知られている。
特に、睡眠不足の妊婦では非妊娠時と比較して炎症性バイオマーカーが増加することが報告されている。
妊娠後のサイトカインレベルの上昇を伴う炎症反応は、睡眠時間の短さと関連している。
また、妊娠中の体重過多や肥満、精神的苦痛は、PGPが終了する妊娠後3～6ヶ月での回復力が低下することと関連している。
慢性的なPGPの女性では、身体活動レベル、運動、睡眠の質が痛みと関連している。ライフスタイル要因と子宮内膜症については、睡眠の質の低下が骨盤痛と関連することが報告されている。

骨盤内に痛みを有する女性の痛みの知覚に対する運動、不眠、食事、その他の生活習慣因子の役割についての理解が深まれば、現在行われているケアを最適化でき、骨盤領域の重度の痛みに対する予防戦略を開発するための知識を得ることができる。これは最も重要なことで、なぜならば女性の人生の初期に、適切な知識で対処されなかった痛みの体験が、男性と比較して女性の慢性的な痛みの割合が高いと報告されている理由ではないかと理論的に考えることができるからである。

・身体活動と運動
2つのシステマティックレビューが子宮内膜症と身体活動・運動について報告している。一方の研究では、痛みに対する運動の一般的なプラス効果は結論づけられなかった。もう一方の研究では運動の有意な保護効果を示されたが、全体の推定値は有意なレベルに達しなかった。
入手可能なデータでは、子宮内膜症のリスクに対する身体運動の効果については結論が出ておらず、子宮内膜症の女性の痛みに対する身体運動の付加価値については確固たるデータは存在しない。

7つのシステマティックレビューで、PGP管理として身体活動・運動について報告されている。
妊娠中と産後の妊娠関連PGP、LPP、腰痛に使用されるエクササイズの効果を評価するために行ったシステマティックレビューとRCTの2つのシステマティックレビューでは、妊娠中のPGPについて標準的な治療と比較してエクササイズプログラムが痛みや障害の軽減に効果的であるという決定的な証拠はなかった。LPPについては、運動によりLPPの有病率が減少することがわかった。
LBPについては痛みや障害の軽減に関する良好な結果が得られた。
産後に焦点を当てたシステマティックレビューでは、PGPの治療または予防としての運動を示唆する明確な結果が得られない中程度のエビデンスがあり、含まれる3つのシステマティックレビューのうち1つだけが、痛みと障害の軽減における運動の効果を報告していた。
LPPについては明確な結論は得られなかったが、エクササイズがLPPを緩和することを示すいくつかのエビデンスが報告されている。

産後のLBPについては結果が出ていない。
産前のエクササイズの実施とPGP、LPP、LBPとの関係を調べるために行われたシステマティックレビューでは、非常に低～中程度の質のエビデンスに基づき、妊娠中の運動をしない場合と比較した産前の運動は、妊娠中および産後の痛みの重症度を減少させたが、妊娠中および産後のいずれにおいてもPGP、LPP、LBPに罹患するオッズを減少させなかった。

運動がPGPの発症リスクを低減することは証明されていないが、妊娠に関連した身体活動と運動に関する最近のシステマティックレビューではPGPとLPPの重症度の低下が報告されている。

一般的な身体活動、ウォーキングなどの低負荷の有酸素運動、安定化運動、レジスタンストレーニング、ヨガなどの他の形態の運動、または異なる運動の組み合わせを含む様々な種類の運動が、含まれるシステマティックレビューでPGP、LPP、腰痛に対する有効性を評価されているが特定の運動が他の種類の運動よりも優れているかどうか、または運動を他の介入と組み合わせるべきかどうか、その場合にどの共同介入を行うかを決定するための証拠は十分はない。

・心理的苦痛
子宮内膜症の痛み、心理的苦痛、睡眠、疲労を改善するための心理学的および心身への介入の有効性を評価したシステマティックレビューが1件見つかった。この研究では、ヨガ、マインドフルネス、リラクゼーショントレーニング、認知行動療法と理学療法の併用、漢方薬と心理療法の併用、バイオフィードバックの価値が評価された。介入方法やデザインが多種多様であることから、確固たる結論は導き出されなかったが、心理学的および心身への介入は、子宮内膜症の女性の痛み、不安、抑うつ、苦痛、疲労を軽減する有望な手段であることが示唆された。

PGP女性の疼痛症状に対するストレス介入の有効性に関するシステマティック・レビューもナラティブ・レビューも見つからなかった。
予後に関する最近のシステマティックレビューでは、妊娠中に精神的苦痛を経験することは、PGPの自然経過が終わる妊娠６ヵ月後時点での回復の遅れや重度の骨盤帯症候群と関連していた。
しかしエビデンスの質が低～非常に低かったため、この知見は慎重に受け止める必要がある。結論としては、精神的苦痛がPGPとその経過に影響を与える可能性があることが示唆されており、予防と治療の両方の観点からさらに詳しく研究する必要がある。

・睡眠
子宮内膜症女性の疼痛に対する不眠症の役割に関するシステマティックレビューやナラティブレビューは見当たらず、また、睡眠介入の有効性についても見当たらなかった。このテーマに関する最近のオリジナルの前向きコホート研究や介入研究は見当たらなかった。
子宮内膜症の女性は子宮内膜症のない女性と比較して、睡眠の質が有意に低下していたとする、子宮内膜症の女性の睡眠の質および睡眠の質と圧痛覚閾値との関係に関する横断研究が見つかった。

PGPに対する睡眠管理の効果に関するシステマティックレビューは確認されていない。
腰椎骨盤領域に痛みのある妊婦のうち、痛みの強いグループは、痛みのない対照群と比較して、情緒的健康の悪化と睡眠の質の低下が報告された。
睡眠障害は、BMI、妊娠期間、年齢、LPPの既往歴などの交絡変数を調整した後でも、妊娠４カ月後時点のPGPおよびLPPの持続性と関連している。
睡最近の研究では、PGPに関連する中等度または重度の睡眠障害は、うつ病を治療すると消失した。これは、PGPとうつ病の共存性によって説明されるかもしれない。
結論として、PGPに対する睡眠介入のエビデンスはない。
しかし、慢性的なPGPの女性における生活習慣の要因として睡眠は重要である。

・食事
子宮内膜症治療における食事介入の有効性に関するシステマティックレビューでは、ビタミンD、ビタミンA、C、Eの補給、オメガ３/６、ケルセチン、ビタミンB３、５-メチルテトラヒドロ葉酸カルシウム塩、ウコン、パルテニウムの補給、地中海食、低FODMAP食、低ニッケル食、グルテンフリー食、個々の食事の変更などが含まれており、ほとんどの研究で食事による介入が子宮内膜症の症状にプラスの効果をもたらすことが確認された。しかし、すべての研究はバイアスのリスクが中程度および／または高く、結果の妥当性が制限されていた。
現在の文献に基づいて子宮内膜症を改善する食事療法を特定することはできなかった。したがって、子宮内膜症の女性の痛みに対する食事介入の有効性を結論づけるには、より多くの、特に質の高いオリジナル研究が必要であると結論づけられた。

乳製品と子宮内膜症のリスクとの関連を調査した最近の研究では、1日の平均摂取量が3サービング以上の乳製品の摂取は、子宮内膜症リスクの減少と関連すると結論づけた。具体的な乳製品の種類別に分析すると、高脂肪乳製品やチーズの摂取量が多い女性は子宮内膜症のリスクが低いことが示唆された。バターの摂取量が多いと子宮内膜症のリスクが高まることが示唆された。
魚油カプセルとビタミンB12の併用は、子宮内膜症の症状（特に月経困難症）に対するプラスの効果が示唆された。
また、アルコール、赤身肉やトランス脂肪酸の摂取量の増加は、子宮内膜症に悪影響を及ぼすことが報告された。
結論として、子宮内膜症女性の痛みの発生と持続における食事の役割（どのような食品をどのような量で摂取するか）に関する質の高いプロスペクティブデータはない。

PGP治療における食事療法の有効性に関するシステマティックレビューはなかった。しかし、不健康な食事でBMIが高くなると、いくつかの関連性を考慮する必要がある。BMIが２５以上であることと、妊娠12週後にPGPが持続していることとの関連性が報告されている。
同じ研究から、肥満女性（BMI３０以上）は、持続性骨盤帯症候群および6ヵ月後の重度骨盤帯症候群になる確率が高いことが報告されている。
最近の別のシステマティックレビューでは妊娠前BMI25以上は、慢性PGPの危険因子として示されている。
PGPと食事に関するシステマティックレビューはなかったが、妊娠の際に食事と身体活動を組み合わせた介入の結果は有望であると思われ、慢性PGPに対する効果の可能性をさらに検討する必要がある。

・予防
炎症の促進は痛みの慢性化リスクを高める。
思春期や妊娠には泌尿器系の障害が併存することが多く注意が必要。
ライフスタイルの変化を伴う早期の疼痛管理は、慢性的な侵害性疼痛リスクを低減する可能性がある。
女性がライフスタイルの変化を特に受けやすい妊娠中に健康的な身体活動レベルを維持することで、出産後の健康のための身体活動が改善されるかもしれない。重要なことは、健康的なライフスタイルを含む母親の習慣は、乳児にとって健康的な役割モデルとなり、子孫にプラスの効果を示すことである。
現在のガイドラインでは、健康な妊娠中の女性は、週1回、中程度の強度で150分間の身体活動を行い、さらに週2回のレジスタンストレーニングを推奨している。妊娠中の運動（共同介入の有無にかかわらず）に関する専門家の助言は、効果的であることが証明されている。

この最新のレビューの結論として、骨盤に痛みのある女性に身体活動を促すこととはある程度支持される。
臨床家は健康的な身体活動を奨励し、適切な疼痛管理を行うことで骨盤内の局所的または周期的な痛み（例えば、妊娠中や出産後の痛みや重度の月経困難症）から持続的な慢性疼痛への移行を防ぐことが推奨される。