閉経後の異常子宮出血（AUB）は閉経後女性の約４～１１％にみられ、閉経後女性では子宮内膜の悪性および前悪性病変の有病率が有意に高いことから細やかな検査による鑑別診断急ぐべき疾患の一つ。
当院にお越しになる患者さんの中にも、AUBでお悩みの方が少なくない。
何かお役に立てる情報はないかと検索していたところ、興味深い症例報告があったのでまとめてみたい。
閉経後の異常子宮出血を呈した慢性憩室炎による大腸瘻の症例
欧米諸国では大腸憩室疾患は一般的な疾患であり、憩室の炎症による出血、膿瘍形成、大腸穿孔、隣接臓器への瘻孔などの合併症を伴うことがある。
瘻孔の合併症に関して、最もよく罹患する臓器は膀胱と膣であり、憩室疾患による結腸と子宮の瘻孔形成は非常にまれで、文献にもほとんど報告されていない。
憩室疾患による大腸瘻はまれで、実際には他の原因による大腸瘻の方が多く、妊娠中の子宮の自然破裂、産科的外傷、骨盤内の悪性腫瘍や放射線照射などの一連の過程で起こりうる。
大腸瘻は、大腸憩室に隣接する子宮壁の慢性炎症によって異常子宮出血を引き起こすことがある臨床症状は様々で、腹痛、消化管症状、膣分泌物、子宮異常出血などが観察される。
治療法はさまざまで、一括切除と一次吻合が最も多く用いられ、完全な治療が可能。
憩室炎に続発する大腸瘻の手術後の予後は良好である。
この症例は、閉経後の異常子宮出血、消化管症状の欠如、便潜血検査陽性、大腸内視鏡検査での異常所見という特異的症例。
Colouterine Fistula as a Rare Cause of Postmenopausal Abnormal Uterine Bleeding: A Case Report
症例
７１歳 女性
高血圧の既往歴があり、毎日経口高血圧薬を服用。手術歴やその他の重大な病歴はなし。
閉経は５１歳頃でホルモン補充療法は受けておらず、婦人科疾患の既往もなし。
定期的な便潜血検査が陽性で、大腸内視鏡検査で異常所見があったため消化器内科に紹介された。数カ月前に少量の膣出血を経験したが、胃腸の変化、腹痛、腹部膨満感、血便、体重減少、発熱、疲労感などの他の症状はなかった。
大腸内視鏡検査では、肛門縁から約２０cmのS状結腸粘膜壁の粘膜周囲のかなりの部分に、粒状の外観を伴う炎症性変化を認めた。膿性排膿を伴う瘻孔の疑いがあり（画像はリンク先参照）、その部位を生検。解析では悪性あるいは前悪性変化を伴わない慢性炎症性非特異的大腸炎が認められたため、大腸潰瘍あるいは瘻孔の疑いが立てられた。
異常膣出血のため、婦人科に紹介。
他の婦人科症状や尿路症状は否定され、出血は痛みの伴わない軽い点状出血で、数ヶ月前からほぼ毎日起こっていた。
バイタルサイン正常、発熱はなし。
肥満。
経腟超音波検査では、子宮は前転位で３つの小さな筋腫があり、いずれも最大径は１cm以下で外側の輪郭は正常、子宮内膜の厚さは３mmで内膜は正常だった。
膣鏡による子宮鏡検査では、子宮内膜は萎縮しており、腔内病変は認められなかった。
卵管開口部は２つとも確認され、子宮腔内に目に見える瘻孔やその他の異常な排膿・排液は認められなかった。採取した子宮内膜に悪性または前悪性の変化は認められなかった。
消化器専門医から依頼されたコンピュータ断層撮影（CT）検査を受診。
CTでは、子宮底に隣接し、S状結腸壁と連続する腫瘤が認められたが、血液検査および血清腫瘍マーカー（CA125、CEA、CA19.9）に異常はなかった。子宮筋層の悪性腫瘍（平滑筋肉腫）や、可能性は低いが他の悪性腫瘍も考えられた。
婦人科、消化器科、一般外科、病理、放射線科が参加した集学的チームで治療法が検討された。
正中切開による開腹手術を受け、S状結腸壁が子宮底に癒着し、約３cmの伸長が確認された。
大腸一括切除と一次吻合、子宮全摘出、両側付属組織切除を行った。術中の凍結切片検査では、線維性で特異性のない炎症組織であり悪性は認められなかったため手術は終了。
術後の回復は問題なく、術後６日目には合併症もなく胃腸も正常で、その他の訴えもなく退院した。
術後１年、患者は合併症も症状もなく元気。
最終病理検査の結果では、１１cmのS状結腸に不規則な漿液層があり、子宮底に癒着していた。顕微鏡検査では上皮内膜のない大腸憩室と、子宮壁に進展した豊富な肉芽組織と線維性滲出液が認められ、出血と慢性炎症の徴候があった。大腸や子宮に悪性腫瘍の所見はなく、憩室性大腸瘻と診断された。
考察
・閉経後の異常子宮出血の最も一般的な病因は、低エストロゲン環境による子宮内膜萎縮で、子宮内膜上皮の微小侵食と炎症環境を引き起こし、子宮内膜剥離と希少出血を引き起こす。
この年齢層では他の出血原因も考慮すべきである。
・大腸瘻は珍しい症例で、世界的に見ても文献に報告されている症例は少ない。その希少性により臨床的に疑われにくく、診断が難しくなることがある。一般に、子宮の厚い筋肉構造が炎症性疾患や悪性疾患に対して保護的で強固なバリアとなって侵入を困難にするため、大腸瘻の形成は頻繁に起こるものではないと推測されている。
・生殖管を含む瘻孔の病因として、隣接臓器への膿瘍の破裂、婦人科、結腸、その他の骨盤内臓器を含む悪性疾患、炎症性腸疾患、手術合併症および放射線治療の合併症などが挙げられる。
・慢性大腸憩室症による大腸瘻は起こりにくい。大腸憩室は筋壁の弱点を通過して大腸壁が袋状に突出したもので、憩室内または憩室に隣接して炎症が起こると大腸憩室炎を起こす。この炎症は急性疾患として臨床的に現れることもあれば慢性化することもある。この疾患の有病率は、高齢者、男性、喫煙習慣のある患者、肥満度の高い患者で高く、S状結腸が侵される頻度が高い。憩室炎に伴う合併症として、局所の炎症、膿瘍形成、大腸出血、隣接臓器への瘻孔形成などがある。瘻孔形成は憩室炎の合併症の一つで、通常は大腸のS状結腸を侵し、最も多い症例では膀胱（大腸膀胱瘻）が６５％、膣（大腸膣瘻）が２５％、小腸（大腸腸瘻）が７％である。
子宮(大腸瘻)の病変を認める症例はごく少数である。
・この症例で観察されたように、大腸と子宮の瘻孔は、憩室炎エピソード中の大腸と子宮の炎症性癒着によって近接する２つの上皮化した漿膜が破壊されることで壊死し、それに続いて瘻孔が形成されて子宮底とS状結腸が連結することで形成される。
臨床症状は多彩であり、無症状のものから重症の敗血症まで様々である。
・この症例は、腹痛、胃腸管の変化、発熱、その他の顕著な下部消化管症状などの他の症状を伴わずに異常子宮出血を呈した症例で非常に珍しい。
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